RALEE, N.C. — Las personas que siguen la política de Carolina del Norte dicen que Phil Berger, un republicano que se autodenomina conservador fiscal y “tradicionalista social”, es el hombre más poderoso del estado. Durante años, como el principal republicano en el Senado, impidió que Carolina del Norte expandiera Medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.
Pero en una soleada ceremonia al aire libre en la mansión del gobernador a fines del mes pasado, con bosques de cornejos floreciendo al comienzo de la primavera, Berger miró con orgullo cómo el gobernador Roy Cooper, un demócrata, firmaba la expansión de Medicaid como ley. Los funcionarios estatales estiman que la expansión cubrirá a más de 600.000 habitantes de Carolina del Norte.
Trece años después de la aprobación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio bajo la presidencia de Barack Obama, los republicanos están abandonando su oposición a la expansión de Medicaid. Las persistentes reservas sobre el estado del bienestar y el costo de la expansión dan paso a argumentos sobre Medicaid como motor del crecimiento económico y un salvavidas para los hospitales en apuros.
El Sr. Berger cita una serie de razones para cambiar de opinión: Carolina del Norte, donde los republicanos controlan la legislatura, ha renovado su programa Medicaid a un programa basado en la atención administrada, lo que lo hace financieramente estable. Los nuevos incentivos federales hicieron que la expansión fuera difícil de resistir. Los hospitales, que se beneficiarán del reembolso de Medicaid, recibirán el 10 por ciento del costo del nuevo programa, generalmente pagado por los estados, y el gobierno federal pagará el resto. La mayoría de los habitantes de Carolina del Norte que se beneficiarían tienen trabajo.
dijo Berger en una entrevista. “Entonces hablé con mis miembros, diciéndoles dónde estaba y por qué”.
Quedan diez estados donde los republicanos se han negado a ampliar Medicaid, la mayoría de ellos en el sur, lo que deja a aproximadamente 1,9 millones de adultos sin seguro en la llamada brecha de cobertura. Demasiado pobres para calificar para un seguro privado subsidiado a través de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, pero no para calificar para Medicaid tradicional, y se ven obligados a recibir atención caritativa reparada o a saltear la atención por completo. Son desproporcionadamente personas de color.
A nivel nacional, se espera que la brecha de cobertura aumente en los próximos meses debido al final de una política de la era de la pandemia que proporcionó a los estados fondos adicionales a cambio de una garantía de que los beneficiarios de Medicaid no perderían su cobertura.
Desde 2017, los votantes en siete estados, el más reciente en Dakota del Sur, han aprobado medidas electorales para expandir Medicaid, a pesar de las objeciones de larga data de los republicanos. La pregunta ahora es si Carolina del Norte será un punto de inflexión.
El representante Donnie Lambeth, un republicano de Carolina del Norte que impulsó la expansión de Medicaid, se acercó a él, dijeron los legisladores republicanos de Tennessee, “curiososos por ver cómo lo hacemos”. Los partidarios de la expansión tienen en la mira a Alabama, cuya gobernadora, la republicana Kay Ivey, puede actuar sin aprobación legislativa.
Lawrence O dijo: Justin, experto en leyes de salud pública de la Universidad de Georgetown: “Este es el principio del fin de la historia de expansión de Medicaid”. Al señalar el estado de Carolina del Norte como un estado tradicionalmente conservador en el sur, agregó: “Reconocer que incluso una legislatura estatal republicana aprobaría la expansión de Medicaid comenzaría a socavar la indecisión de los estados conservadores”.
Para Penelope Wingard, de 59 años, que trabajó con niños con discapacidades conductuales hasta que enfermó de cáncer de mama en 2013, convertirse en republicana le cambia la vida. La Sra. Wingard perdió Medicaid cuando terminó la radioterapia y ahora no tiene seguro; Recaudó atención caritativa cuando necesitaba cirugía ocular, acumulando $50,000 en deuda médica. Recurrió a la defensa, compartió su experiencia, pero fue doloroso, dijo.
“Estoy orgullosa de no haberme rendido”, dijo la Sra. Wingard, que vive en Charlotte. “Quería rendirme. No quería hablar más de eso. Estaba tan enojada. Pero hoy puedo decir que he estado llorando todo el día, lágrimas de felicidad, porque no pensé que esto sucedería”. en Carolina del Norte”.
Cuidado de la salud en los Estados Unidos
años de abogacía
Los republicanos de Carolina del Norte no cambiaron sus puntos de vista sobre Medicaid de la noche a la mañana. La historia de cómo pasaron del no al sí es una historia intensa de defensa paciente, mensajes inteligentes, un cambio de política, un gobernador demócrata asertivo y un puñado de republicanos disidentes. El apoyo de los funcionarios locales y del alcalde, así como de los entusiastas ejecutivos del hospital, también jugaron un papel, al igual que la menguante presencia de Obama.
“Si tuvieran algún tipo de resaca de la ACA, creo que probablemente se habría agotado”, dijo Steve Lawler, presidente y director ejecutivo de la Asociación de Atención Médica de Carolina del Norte, un grupo comercial de hospitales, sobre los legisladores republicanos.
Reverendo Dr. William J. Barber II, un destacado líder de los derechos civiles y pastor desde hace mucho tiempo en Carolina del Norte, dijo que los progresistas prepararon la mesa para la expansión, en parte ayudando a elegir a Cooper. Describió a Berger como una “fuerza muy reaccionaria” en la política estatal.
“Simplemente no han cambiado”, dijo el Dr. Barber sobre los legisladores republicanos. “Se vieron obligados a cambiar”.
Además de crear mercados para la compra de seguros privados, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también requiere que los estados amplíen Medicaid para cubrir a las personas que ganan hasta el 138 por ciento del nivel federal de pobreza, actualmente alrededor de $41,000 para una familia de cuatro. El programa está posicionado para ser un buen negocio para los estados, con el gobierno federal cubriendo todos los costos inicialmente y eventualmente pagando el 90 por ciento de ellos, una porción más alta que la de Medicaid tradicional.
Pero los funcionarios estatales conservadores se han negado, diciendo que no confían en que el gobierno federal cumpla con su parte del trato y no quieren contribuir a lo que ven como el estado de bienestar. Un grupo de estados ha presentado demandas alegando en parte que obligar a los estados a expandir Medicaid es inconstitucional. En 2012, la Corte Suprema confirmó la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, pero dictaminó que no se podía exigir a los estados que adoptaran la expansión.
Al año siguiente, el Dr. Barber comenzó a encabezar manifestaciones todos los lunes en la Asamblea General de Carolina del Norte para protestar por los recortes en los beneficios de desempleo, educación y Medicare. “Lunes Moral” es noticia nacional; A medida que pasaban las semanas y los meses, miles se presentaron y cientos fueron arrestados.
Berger, que se había subido a la ola del Tea Party para ayudar a entregar a su partido el control del senado estatal por primera vez en más de 100 años, tenía pocas ganas de inclinarse. Los republicanos tenían una mayoría abrumadora, suficientes votos para anular el veto del gobernador. Los costos impredecibles de Medicaid han llevado al estado a números rojos, dijo Berger.
“La idea de unirnos a Obamacare, cuando el recuerdo de ese desastre presupuestario estaba tan fresco en nuestras mentes, no era algo que nos atrajera”, dijo.
Los hospitales, particularmente en áreas rurales, luchaban y estaban desesperados por los dólares de reembolso de Medicaid. En el verano de 2014, el alcalde republicano de la pequeña Belhaven, Carolina del Norte, realizó un viaje de dos semanas a Washington para tratar de salvar un hospital que había cerrado. El Dr. Barber caminó con él parte del camino.
El Sr. Lambeth, el representante estatal republicano, que se había jubilado recientemente después de una larga carrera como ejecutivo de un hospital, estaba ansioso por utilizar su propia experiencia. Dirigió un esfuerzo para transformar Medicaid en Carolina del Norte de un programa de tarifa por servicio, en el que los médicos son compensados por cada servicio que brindan, a un sistema de atención administrada con un presupuesto fijo y métricas para monitorear los resultados de salud.
Berger y Lambeth dicen que su trabajo para arreglar lo que él llama un “sistema roto” allanó el camino para la expansión. Sus críticos culpan a los republicanos por violar Medicaid al privarlo de dinero para poder afirmar que lo arreglaron.
Pero el Sr. Cooper, en una entrevista, dijo: “No creo que haya ninguna duda de que hemos hecho que Medicaid sea más eficiente”.
Reflexión republicana
Uno de los primeros impulsos para expandir Medicaid en Carolina del Norte provino de la izquierda política, liderada por el Centro de Justicia de Carolina del Norte, un grupo progresista de investigación y defensa, que reclutó a la Sra. Wingard y a otros para que contaran sus historias. Pero Paige O’Connell, asesora de políticas de salud desde hace mucho tiempo, dijo que los partidarios deben adoptar una visión menos liberal. Ayudó a fundar un nuevo grupo, Care4Carolina, para tomar el timón.
“Lo más importante que hemos hecho”, dijo, fue eliminar la frase “ampliar Medicaid” y reemplazarla por “cerrar la brecha de cobertura”, un mensaje que los conservadores podrían adoptar. Ella supo que funcionó cuando un representante republicano le dijo, sin rastro de sarcasmo, “Nunca votaré para expandir Medicaid, pero votaré para cerrar la brecha de cobertura”.
El Sr. Cooper pidió una expansión de Medicaid cuando se postuló para gobernador en 2016 y, al asumir el cargo al año siguiente, intentó lograr ese objetivo trabajando con la administración saliente de Obama. Eso no le cayó bien a Berger y al presidente de la Cámara de Representantes de Carolina del Norte, Tim Moore, un republicano.
“Inmediatamente me demandaron en un tribunal federal para detenerme”, dijo Cooper. “Y podríamos haberlo dejado de lado en ese momento, pero insistimos, y eso fue porque sabíamos que era muy importante”.
En el consejo, el Sr. Lambeth y un pequeño grupo de becarios estaban trabajando en la legislación. Miraron a Indiana, que se expandió cuando Mike Pence, el exvicepresidente, fue gobernador. Examinaron Ohio y luego invitaron a hablar a John Kasich, un republicano que supervisó la expansión de ese estado mientras era gobernador.
Dijo que Lambeth siente “mucho dolor” por parte de sus compañeros republicanos. Pero encontró un aliado en el senador republicano Kevin Corbyn, quien estaba en la industria de seguros y estaba cansado de no poder ayudar a los trabajadores.
“La veíamos todo el tiempo”, dijo Corbyn. “Llega una madre soltera de 27 años. Tiene dos hijos y gana $15 la hora. Sus hijos ya tienen Medicaid; ella no tiene seguro. Entonces le doy una cotización y son $600 al mes, y ella no lo hará porque tiene que pagar el alquiler”.
Para 2020, la investigación confirmaba lo que dicen los defensores de la expansión de Medicaid; Los resultados de salud fueron mejores en los casos de expansión. El Sr. Cooper ha tratado de generar apoyo bipartidista asociándose con los comisionados del condado y los republicanos que han apoyado la expansión. Después de que el presidente Biden asumiera el cargo en 2021, el Congreso aprobó un paquete de alivio del coronavirus que brindó a los estados incentivos financieros adicionales para expandirse.
Pero lo más importante que sucedió, concuerda la gente en el estado, es que el Sr. Berger cambió de opinión. Eso abrió la puerta para que otros republicanos se alinearan.
“Es como si Nixon fuera a China”, dijo la Sra. O’Connell.
Adam Syring, un experto en políticas de salud en Chapel Hill, Carolina del Norte, afiliado a la Universidad de Georgetown, considera que la política funciona. Las encuestas muestran que la expansión de Medicaid es popular. Cooper está a más de la mitad de su segundo mandato y no puede postularse nuevamente debido a los límites de mandato, y Saring dijo que los republicanos que buscan restaurar al gobernador querían “eliminar la expansión de Medicaid”.
La expansión no surte efecto inmediatamente. Está vinculado a la aprobación del presupuesto del Estado. Pero en los días posteriores a la ceremonia de firma del mes pasado, el ambiente general en la Asamblea General de Carolina del Norte era optimista. La Sra. O’Connell sonrió cuando los legisladores y cabilderos la felicitaron. Lambeth dijo que Kasich, el exgobernador de Ohio, lo había llamado para felicitarlo.
El proyecto de expansión contiene una de las prioridades del Sr. Berger: una disposición destinada a fomentar la competencia en el cuidado de la salud facilitando a las empresas la apertura de nuevos centros quirúrgicos y clínicas de resonancia magnética.
Sin embargo, el Sr. Berger todavía tiene preocupaciones. Le preocupa que la escasez de proveedores de atención médica ya haya restringido el acceso a la atención. ¿De qué sirve la cobertura, pregunta, si no puede encontrar un médico? Dijo que Medicaid no es el sistema que él habría redactado, si tuviera una “pizarra en blanco”.
Pero dijo que pudo conciliar su apoyo a la expansión con su oposición filosófica a los grandes programas gubernamentales: “No vivimos en un mundo perfecto”.