“¿Cómo está la rodilla?” un tirador le preguntó a otro a través de los carriles. Su conversación en el comercial del Super Bowl se centró en una propuesta de la administración Biden en la que un jugador advirtió a otro que “cortaría Medicare”.
“Alguien en Washington es más inteligente que eso”, responde el amigo, antes de que el narrador insta a los espectadores a llamar a la Casa Blanca para expresar su descontento.
La compra de publicidad multimillonaria es parte de una campaña agresiva de la industria de seguros de salud y sus aliados para detener la propuesta de Biden. Eso reduciría drásticamente los pagos (miles de millones de dólares al año) a Medicare Advantage, los planes privados que ahora cubren alrededor de la mitad del programa de salud del gobierno para los estadounidenses mayores.
Los funcionarios de la administración de Biden dicen que el cambio en las fórmulas de pago es un esfuerzo por abordar el abuso y el fraude generalizados en el programa especial cada vez más popular. En la última década, una gran cantidad de evidencia descubierta en juicios y auditorías ha expuesto el sobrepago sistémico por parte del gobierno. Se espera una decisión final sobre los pagos pronto, una de una serie de nuevas reglas estrictas destinadas a controlar la industria. Los cambios encajan con un esfuerzo más amplio de la Casa Blanca para apuntalar el Fondo Fiduciario de Medicare.
Sin reformas, los contribuyentes gastarán alrededor de $25 mil millones el próximo año en “sobrepagos” para planes privados, según el Comité Asesor de Pagos de Medicare, un grupo de investigación no partidista que asesora al Congreso.
Los cambios propuestos desencadenaron un frente de oposición amplio y vocal, con cabilderos y ejecutivos de seguros inundando el Capitolio para participar en sus batallas más feroces en años. Y de acuerdo con el personal del Congreso, las aseguradoras más grandes, incluidas UnitedHealth Group y Humana, se encuentran entre las que más se expresan cuando el director ejecutivo de UnitedHealth defiende personalmente el caso de su compañía. Los grupos de médicos, incluida la Asociación Médica Estadounidense, también han expresado su oposición.
“Están invirtiendo mucho dinero en esto”, dijo Mark Miller, ex director ejecutivo de MedPAC que ahora es vicepresidente ejecutivo de atención médica en Arnold Ventures, un grupo de investigación y defensa. Los defensores de las restricciones comenzaron a gastar dinero para contrarrestar las objeciones.
Las aseguradoras dicen que la nueva ley dañará a millones de personas de Medicare, particularmente en comunidades vulnerables.
El cambio obligaría a las empresas a reducir los beneficios o aumentar las primas para los beneficiarios de Medicare, dicen, mientras tienen menos dinero para que los médicos traten enfermedades como la diabetes y la depresión.
El Dr. Patrick Conway, exadministrador de Medicare que ahora es ejecutivo en Optum, una subsidiaria de UnitedHealth propietaria de uno de los grupos de médicos más grandes del país, dijo que los cambios “eliminan el financiamiento de la prevención y la enfermedad temprana”. “Debido a que está reduciendo los pagos por estas condiciones, tendrá un impacto directo en los pacientes”.
Desde que la propuesta se introdujo en un documento de rutina y se publicó con poca fanfarria a principios de febrero, los funcionarios de Medicare se han visto inundados con más de 15,000 cartas de comentarios tanto a favor como en contra de las políticas, casi dos tercios de las cuales incluían frases idénticas de cartas de muestra. Las aseguradoras han utilizado anuncios de televisión y otras estrategias para que los clientes de Medicare Advantage se comuniquen con los legisladores. El esfuerzo generó alrededor de 142,000 llamadas o cartas en protesta por los cambios, según Better Medicare Alliance, uno de los grupos de presión involucrados y los que están detrás del anuncio de Bowling.
El enfrentamiento subraya cuán importante y lucrativo es Medicare Advantage para las compañías de seguros y los grupos de médicos pagados por el gobierno federal para atender a los estadounidenses mayores. Casi $400 mil millones en dinero de los contribuyentes se destinaron a estos planes privados el año pasado. Las ganancias en los planes Medicare Advantage son al menos el doble de lo que ganan las aseguradoras en otros tipos de pólizas, según un análisis reciente de Kaiser Family Foundation.
Para sorpresa de muchos en la industria, los líderes del Congreso no se han presentado para defender enérgicamente los planes privados.
En entrevistas este mes, los principales funcionarios de salud de la administración dijeron que no se dejarían influir por las fuertes protestas de la industria.
“Necesitamos una fuerte supervisión de este programa”, dijo la Dra. Meena Seshamani, directora ejecutiva de Medicare, y agregó que la agencia está comprometida a “responsabilizar a la industria por la manipulación del sistema”.
“No seremos disuadidos por piratas informáticos de la industria y campañas de desinformación arqueológica”, dijo.
Creciente evidencia de abuso
Los estadounidenses mayores acudieron en masa a Medicare Advantage y descubrieron que muchas pólizas ofrecen primas más bajas y más beneficios que el programa tradicional del gobierno.
Las compañías de seguros cobran una tarifa fija por cada persona que se inscribe, y obtienen bonificaciones para las personas con problemas de salud graves, ya que su atención médica suele ser más costosa.
Pero numerosos estudios de investigadores académicos, agencias de supervisión del gobierno y juicios federales por fraude subrayan cómo las aseguradoras manipularon el sistema al adjuntar tantos códigos de diagnóstico como fuera posible a los registros de sus pacientes para obtener esos pagos de bonificación.
Cuatro de las cinco compañías de seguros más grandes han llegado a un acuerdo o se enfrentan actualmente a demandas alegando criptografía fraudulenta. También se han presentado demandas similares contra una serie de planes de salud más pequeños.
Los funcionarios de Medicare sugieren eliminar más de 2000 códigos de diagnóstico específicos, aproximadamente una quinta parte de todos los códigos, de la fórmula de pago de estos planes privados. Los organizadores se centraron en los diagnósticos que no estaban relacionados con la atención médica posterior. Se eliminaron algunos diagnósticos porque eran vulnerables al abuso por parte de los Planes Especiales.
Las aseguradoras han centrado sus objeciones en tres Enfermedades comunes para las cuales se eliminarán los íconos: depresión leve; enfermedad vascular; y “Diabetes con complicaciones”.
Un grupo de 19 expertos en políticas que respaldan los cambios, encabezado por dos exfuncionarios de atención médica, comparó los “diagnósticos” de los planes privados para estas enfermedades en particular con los de Medicare tradicional. Por ejemplo, algunos planes Medicare Advantage de UnitedHealth informan que la mitad de sus pacientes tienen enfermedades vasculares, en comparación con solo el 14 por ciento en el programa primario del gobierno. UnitedHealth dijo que el estudio destacó cómo sus planes brindan una mejor atención.
Las demandas por fraude presentadas contra las compañías también indican que los planes estaban inflando intencionalmente los códigos que estaban siendo revisados por los funcionarios de Medicare.
En su demanda contra Cigna en octubre pasado, por ejemplo, el Departamento de Justicia describió un correo electrónico a un ejecutivo de seguros que se refería a un diabético con complicaciones; depresión; Y la enfermedad vascular como las “piezas de oro que buscamos”.
Las compañías de seguros están impugnando las reclamaciones en los tribunales.
No todos los planes se oponen a la reforma de Medicare del sistema de pago. Cissy Connolly, directora ejecutiva del grupo, dijo que la Coalición de Planes de Salud Comunitarios, que representa a las aseguradoras sin fines de lucro, apoya la medida de la administración de Biden al respecto. En la carta de comentarios, el grupo solicitó un retraso de un año.
Y al menos un director ejecutivo, Bruce Broussard de Humana, les dijo recientemente a los inversionistas que la propuesta de Medicare podría no tener mucho impacto. En una conferencia, dijo que a la compañía generalmente le va bien en los años en que Medicare es menos generoso, según Modern Healthcare. “Siento que 2024 va a ser así”, dijo.
Apoyo debilitado en el Congreso
Los planes Medicare Advantage son tan populares que estos cambios podrían afectar a muchas personas, pero las demandas, las auditorías y las revisiones ampliamente publicitadas han influido en las opiniones de los antiguos partidarios en el Congreso. El año pasado, casi el 80 por ciento de los miembros de la Cámara firmaron una carta a Medicare instando a sus funcionarios a “brindar una tarifa plana y un entorno normativo para los beneficios de atención médica”.
Este año, sin embargo, el apoyo entre los legisladores parece haber disminuido, a pesar de la avalancha de llamados fundacionales. Varios asistentes del Congreso dijeron que a muchos legisladores se les habría negado un discurso en la Cámara que la industria de seguros se negó a distribuir. El cambio se debió en parte a una mayor conciencia de la sobrefacturación, pero también a las preocupaciones sobre el marketing engañoso y la denegación de patrocinio, dijeron.
La representante Pramila Jayapal, demócrata de Washington, organizó una carta este año pidiendo regulaciones más estrictas. Ha sido respaldado por algunos de los mismos miembros de la Cámara que respaldaron la carta de la industria el año pasado. “Muchas personas simplemente se inscribieron porque pensaron: ‘Oh, todos mis electores son Medicare Advantage’”, dijo la Sra. Jayapal. “Los miembros escuchan a los electores porque no están contentos, y en el interior hicimos toda esta educación profunda para contrarrestar a todos los cabilderos”.
a Algunos republicano legisladores Plantearon la sugerencia de acusar al presidente de cortar Medicare. Sin embargo, la respuesta republicana general a la regla fue silenciada, con muchas solicitudes de más información pero pocos ataques al enfoque.
Mary Beth Donahue, directora ejecutiva de Better Medicare Alliance, dijo que el grupo ha estado muy activo en sus esfuerzos para educar a los legisladores sobre el cambio complejo, dado el tiempo reducido.
“Los cambios son intensos”, dijo.
Martillo en el caracol
Los críticos del nuevo enfoque de Medicare argumentan que el complejo cambio tendrá consecuencias no deseadas que van en contra de otras prioridades de la administración de Biden. Advierten que reduciría desproporcionadamente los fondos para la cobertura que atiende a comunidades minoritarias y pacientes de atención médica más pobres.
Un análisis reciente de la firma actuarial Milliman, encargado por UnitedHealth, mostró que el cambio probablemente tuvo un mayor impacto en los planes que atendían a los pacientes en esas circunstancias.
En sus cartas de comentarios, muchos grupos de seguros y médicos han argumentado que los pagos reducidos harán que sea más difícil brindar atención preventiva a los pacientes más enfermos.
“Se siente como un pequeño mazo”, dijo el Dr. Clive Fields, director médico de VillageMD, desarrollador de clínicas de atención primaria. Dijo que sabía que algunos planes estaban involucrados en un aumento de la codificación fraudulenta, pero dijo que los cambios en la fórmula significarían menos recursos para atender a los pacientes con diagnósticos eliminados de la fórmula.
Un número cada vez mayor de consultorios médicos, incluidos los de VillageMD, han desarrollado relaciones con compañías de seguros donde se paga un porcentaje de las primas, y muchos grupos de médicos se oponen a la propuesta de Medicare.
Pero el Dr. Donald Berwick, exdirector de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Dijo que permitir que los planes privados cobraran de más por diagnósticos adicionales no era una forma adecuada de financiar los servicios de salud para las poblaciones necesitadas.
“Está pagando un precio muy alto de una manera muy opaca para hacer llegar algo de dinero a algunas personas que necesitan más apoyo”, dijo. “Es la herramienta equivocada para resolver este problema”.
La Dra. Seshamani fue más allá y señaló que debido a que Medicare descubrió que los diagnósticos no están asociados con un tratamiento adicional, no cree que el cambio tenga un efecto desproporcionado en los pacientes más enfermos: “No estamos proponiendo ninguna política que perjudique a los beneficiarios en riesgo .” “.
Aatish Bhatia contribuyó con este reportaje.