La administración de Biden finalizó el viernes nuevas reglas destinadas a reducir la sobrefacturación generalizada de los planes de seguro privados de Medicare Advantage, pero suavizó el enfoque después de un intenso cabildeo por parte de la industria.
Los reguladores aún están impulsando las normas que reducirán los pagos a las compañías de seguros en miles de millones de dólares al año. Pero introducirá cambios gradualmente a lo largo de tres años, no todos a la vez, y esto reducirá los efectos directos.
A corto plazo, los planes de salud privados aún podrán aceptar pagos que los funcionarios de Medicare no consideren apropiados. El sistema eventualmente eliminará el dinero extra que reciben las aseguradoras para cubrir pacientes con menos de 2,000 diagnósticos, incluidos 75 casos que parecen ser objeto de un fraude generalizado.
Pero el cronograma extendido también podría mitigar las preocupaciones planteadas por los planes de salud, los médicos y otros de que un cambio de política general podría tener consecuencias no deseadas, como aumentos en las primas o reducciones en los beneficios para los beneficiarios de Medicare Advantage.
En los dos meses transcurridos desde que la propuesta se hizo pública, las aseguradoras y sus aliados han llevado a cabo una costosa y ruidosa campaña de cabildeo, utilizando anuncios de televisión, presionando a los legisladores en el Capitolio y reclutando a miles para que ofrezcan comentarios en contra.
El principal funcionario de Medicare de la nación reconoció el viernes que las protestas de la industria habían afectado la forma de las nuevas reglas.
“Nos hemos sentido muy cómodos con nuestras políticas, pero siempre queremos escuchar lo que tienen que decir nuestras partes interesadas”, dijo Chiquita Brooks Lashore, responsable de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. El deseo de un cambio de política más lento, dijo, era “algo que realmente escuchamos en nuestros comentarios, y queríamos ser receptivos”.
La nueva fórmula de pago es una respuesta a la creciente evidencia durante más de una década de que las aseguradoras privadas han estado explotando una fórmula para extraer sobrepagos del gobierno federal. Los planes son elegibles para pagos adicionales para pacientes cuya cobertura de enfermedad puede ser más costosa, lo que ha alentado a muchos a hacer todo lo posible para diagnosticar a sus clientes con tantas condiciones de salud como sea posible. Las compañías de seguros recaudan decenas de miles de millones de dólares en pagos adicionales anualmente, según diversas estimaciones.
Casi todas las principales aseguradoras del programa se han conformado o se enfrentan a una demanda federal por fraude por tal comportamiento. La evidencia de sobrepagos ha sido documentada a través de estudios académicos, informes de supervisión del gobierno y revisiones de planes.
A pesar de los abusos y las preocupaciones de que Medicare Advantage niega con demasiada frecuencia la atención necesaria, aproximadamente la mitad de todos los beneficiarios de Medicare ahora están inscritos en planes privados, que reciben más de $ 400 mil millones en gastos gubernamentales anualmente. Todavía es popular entre los consumidores, que a menudo disfrutan de primas y beneficios más bajos, como servicios dentales y de la vista, que el plan básico de atención médica estatal no ofrece.
El programa también se ha vuelto rentable para las compañías de seguros más grandes. Una investigación reciente realizada por Kaiser Family Foundation encontró que las compañías de seguros obtienen casi el doble de márgenes brutos con los planes de Medicare que con sus otras líneas de negocios. Humana anunció recientemente que dejará de ofrecer seguros comerciales para centrarse en Medicare, que atiende a estadounidenses mayores y discapacitados, y Medicaid, que atiende principalmente a residentes de bajos ingresos.
La nueva regla eventualmente eliminaría los pagos adicionales por muchos diagnósticos que los planes de Medicare Advantage reportaban comúnmente, pero los datos de Medicare que no mostraban estar relacionados con más Medicare. Estos códigos de diagnóstico incluían algunos planes especiales que se enfocaban específicamente en ellos, como las “complicaciones” de la diabetes y una forma de desnutrición severa que se ve comúnmente en los países afectados por la hambruna.
Con la implementación de tres años, las aseguradoras recibirán pagos basados en un tercio de la nueva fórmula en el primer año y dos tercios en el año anterior. En total, Medicare estima que los planes Medicare Advantage pagarán un 3,32 por ciento más el próximo año que este año. Bajo los límites originales propuestos por la administración, este aumento habría sido de alrededor del 1 por ciento. Los cambios anteriores al modelo de pago también tardaron tres años en completarse.
Quienes se oponen a la política han argumentado que el cambio podría diluir los beneficios para los clientes de los planes y podría tener un impacto desproporcionado en las poblaciones pobres y minoritarias. La ofrenda no fue la más lenta para calmarla.
“Si bien apreciamos la transición de CMS a un enfoque incremental, la política subyacente no ha cambiado fundamentalmente”, dijo. Mary Beth Donahue, presidenta de Better Medicare Alliance, un grupo de la industria que ha gastado ocho cifras en publicidad televisiva para luchar contra la política. “Seguimos preocupados por las consecuencias no deseadas para las personas mayores de esta política de ajuste de riesgo”.
Pero Alliance for Community Health Plans, un grupo que representa a las aseguradoras sin fines de lucro, dijo en un comunicado que estaba de acuerdo con el nuevo enfoque: “Apoyamos los cambios en el modelo de ajuste de riesgo para enfocarnos en lograr resultados para los consumidores y abordar agresivamente los incentivos subyacentes para documentación.”
Las compañías de seguros han impugnado durante mucho tiempo las acciones de Medicare de la agencia en los tribunales, pero no está claro si alguna compañía de seguros disputaría la póliza.
Algunos defensores y expertos dijeron que encontraron la nueva fórmula demasiado tímida. El Comité Asesor de Pagos de Medicare (MedPAC), que recomienda políticas al Congreso, escribió en una carta de comentarios que los cambios propuestos, aunque “correctamente correctos, son insuficientes para abordar el gasto excesivo de Medicare”.
Mark Miller, exdirector ejecutivo de MedPAC, instó a Medicare a ir más allá de su propuesta inicial. Ahora es el vicepresidente ejecutivo de Arnold Ventures, una organización política y de defensa estrechamente asociada con un grupo que financia anuncios de televisión que abogan por el cambio. Describió el enfoque final como una decepción. “Básicamente están revisando los planes”, dijo en un correo electrónico.
En febrero, solo unas semanas después de publicar su propuesta, los principales funcionarios de salud de la administración Biden abogaron enérgicamente por el cambio. en una serie de tuitsEl secretario de Salud y Servicios Humanos, Xavier Becerra, describió las críticas a la política como “la desinformación rechazada por los piratas informáticos altamente pagados de la industria y sus aliados”. En una entrevista con The New York Times, la directora médica de Medicare, la Dra. Meena Sechamani, dijo que estaba comprometida a “responsabilizar a la industria por la manipulación del sistema”.
Los comentarios de la Sra. Brooks-Lashore el viernes fueron más comedidos y enfatizaron los puntos de vista de las “partes interesadas” en Medicare. Dijo que no sentía que Medicare se estuviera ajustando a las presiones de la industria.
El cambio de pago es una de una serie de reglas estrictas para el programa que ha sido propuesto o completado recientemente por la administración. Otra propuesta pondría controles más estrictos en el marketing industrial y dificultaría los planes para negar atención a los pacientes. Una regla finalizada en enero requiere planes para realizar pagos al gobierno por una mayor parte de los sobrepagos detectados a través de auditorías.
Aunque Medicare Advantage ha disfrutado durante mucho tiempo de un fuerte apoyo bipartidista en Capitol Hill, en esta ronda un puñado de legisladores de alto perfil se han presentado para defender los planes, a pesar de toda la presión. Los republicanos de los comités que supervisan los programas han escrito cartas a los funcionarios de Medicare haciéndoles preguntas técnicas sobre el cambio, pero han evitado las fuertes críticas a la política. El martes, 17 demócratas de la Cámara enviaron una carta a los funcionarios de Medicare pidiéndoles que retrasaran la implementación, pero que no la rescindieran.
Bill Cassidy de Luisiana, médico principal republicano del Comité Senatorial de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones, y el senador Jeff Merkley, demócrata de Oregón, presentaron el martes una legislación que tomaría más medidas para evitar “pagos, codificación o diagnósticos irrazonables”. “.