Los investigadores del cáncer rectal han logrado la hazaña hercúlea de demostrar en un gran ensayo clínico que los pacientes evolucionan tan bien sin radioterapia como con ella.
Los hallazgos, revelados el domingo en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y en un artículo de investigación en el New England Journal of Medicine, podrían dar a más de 10,000 pacientes cada año en los Estados Unidos la opción de renunciar al tratamiento contra el cáncer que puede tener efectos secundarios peligrosos.
El Dr. Eric Weiner, presidente de la organización de oncología pero que no participó en el ensayo, dijo que el estudio es parte de una nueva dirección para los investigadores del cáncer.
“Ahora que los tratamientos contra el cáncer están mejorando, los investigadores están empezando a hacer otras preguntas”, dijo. “En lugar de preguntar cómo intensificar el tratamiento del cáncer, preguntan si hay elementos de tratamientos exitosos que podrían eliminarse para brindar a los pacientes una mejor calidad de vida”.
Es por eso que los investigadores volvieron a analizar el tratamiento estándar para el cáncer de recto.
Durante décadas, fue la norma usar radiación pélvica. Pero la radiación pone a las mujeres en la menopausia inmediata y daña la función sexual tanto en hombres como en mujeres. También puede dañar los intestinos, causando problemas como diarrea crónica. Los pacientes tienen fracturas pélvicas y la radiación puede causar cánceres adicionales.
Sin embargo, el estudio encontró que la radioterapia no mejoró los resultados. Después de una mediana de seguimiento de cinco años, no hubo diferencias en las medidas principales (duración de la supervivencia sin signos de recurrencia del cáncer y supervivencia general) entre el grupo que recibió tratamiento y el grupo que no. Y después de 18 meses, no hubo diferencia entre los dos grupos en la calidad de vida.
Para los especialistas en cáncer colorrectal, los hallazgos podrían cambiar la vida de sus pacientes, dijo el Dr. Kimi Ng, codirector del Centro de Cáncer Colorrectal del Instituto del Cáncer Dana-Farber, quien no fue autor del estudio.
“Ahora, especialmente, con los pacientes cada vez más jóvenes, ¿realmente necesitan radiación?” ella preguntó. “¿Podemos seleccionar pacientes que puedan salir adelante sin este tratamiento altamente tóxico que puede tener consecuencias de por vida, como infertilidad e impotencia?”
Los resultados son “definitivamente interesantes”, dijo el Dr. John Plastaras, oncólogo radioterápico del Penn Medicine Abramson Cancer Center, pero agregó que le gustaría ver a los pacientes seguidos por más tiempo antes de concluir que las dos opciones de tratamiento eran equivalentes.
El ensayo se centró en pacientes cuyos tumores se habían propagado a los ganglios linfáticos o tejidos alrededor del intestino, pero no a otros órganos. Este subgrupo de pacientes, cuyo cáncer se considera localmente avanzado, constituye aproximadamente la mitad de los 800 000 pacientes con cáncer de recto recién diagnosticados en todo el mundo.
En el estudio, 1194 pacientes se dividieron al azar en uno de dos grupos. Un grupo recibió el tratamiento estándar, una prueba larga y ardua que comenzó con radiación, seguida de cirugía y luego, después de que los pacientes se recuperaron de la cirugía, quimioterapia a discreción del médico.
El otro grupo recibió un tratamiento experimental que consistía primero en quimioterapia, seguida de cirugía. A discreción del médico, se puede administrar otra ronda de quimioterapia. Estos pacientes solo estaban expuestos a la radiación si la quimioterapia inicial no lograba reducir sus tumores, lo que sucedió solo el 9 por ciento de las veces.
No todos los pacientes fueron elegibles para el ensayo. Los investigadores excluyeron solo a aquellos cuyos tumores parecían demasiado peligrosos para la quimioterapia y la cirugía.
“Dijimos: ‘Oh, no, eso es demasiado arriesgado'”, dijo la Dra. Deborah Schrag del Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering, quien dirigió el ensayo.Estos pacientes recibieron radioterapia estándar.
El Dr. Schrag y el Dr. Ethan Bach de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill también dieron un paso adicional al pedirles a los pacientes que informaran sobre su calidad de vida: ¿Cuánto dolor tienen? ¿Qué tan cansados están? ¿Cuánta diarrea? ¿Tenían neuropatía – entumecimiento en las manos y los pies y pérdida de sensibilidad? ¿Cómo fue su vida sexual? ¿Se han resuelto los síntomas? ¿Cuánto tiempo tomó para que los síntomas desaparecieran?
“Cuando el 80 por ciento de los pacientes están vivos después de cinco años, queremos decir que están viviendo bien”, dijo el Dr. Schrag.
Los dos grupos tenían diferentes síntomas en diferentes momentos. Pero después de dos años, hubo una tendencia hacia una mejor calidad de vida en el grupo que recibió quimioterapia. Y en una medida (función sexual masculina y femenina), el grupo de quimioterapia claramente obtuvo mejores resultados.
Al principio, los que recibieron quimioterapia sin radiación tenían más náuseas, vómitos y fatiga. Después de un año, el grupo de radioterapia sufría aún más, dijo el Dr. Bach, con fatiga, mala función sexual y neuropatía.
“Ahora los pacientes que intentan decidir si quieren radioterapia o quimioterapia pueden ver cómo les fue a los que participaron en el ensayo y decidir qué síntomas son más importantes para ellos”, dijo el Dr. Bach.
Este tipo de ensayo clínico es muy desafiante. Se conoce como estudio de desescalada porque descarta el tratamiento estándar para ver si es necesario. Ninguna empresa pagará por esta experiencia. Y como descubrieron los investigadores del cáncer de recto, incluso los Institutos Nacionales de Salud se mostraron reacios a apoyar su estudio, argumentando que los investigadores no convencerían a suficientes médicos para inscribir a los pacientes, y que incluso si lo hicieran, muy pocos pacientes aceptarían unirse. por temor a que pusiera en riesgo su salud.
Si bien los Institutos Nacionales de Salud finalmente acordaron patrocinar el estudio, sus preocupaciones estaban justificadas: los investigadores tardaron ocho años en inscribir a 1194 pacientes en 200 centros médicos.
“Fue muy desafiante”, dijo el Dr. Alan Fenock de la Universidad de California en San Francisco, quien ayudó a diseñar el estudio.
Requiere “pacientes increíblemente valientes” y médicos que confíen en que el estudio fue ético, anotó el Dr. Schrag.
“Usted vive con esto en su conciencia”, dijo el Dr. Schrag.
La radioterapia se ha utilizado durante mucho tiempo como una forma de prevenir la recurrencia del cáncer de recto. La quimioterapia y la cirugía a menudo controlaban la enfermedad, pero la mayoría de las veces, el cáncer recurría en la pelvis. Podrían seguir consecuencias terribles: tumores que erosionaron la vejiga, el útero y la vagina.
La adición de radiación curó la recurrencia en la pelvis, pero creó su propio conjunto de problemas.
Con el paso de los años, algunos investigadores comenzaron a cuestionar si la radiación aún era necesaria. La quimioterapia, la cirugía y las imágenes médicas mejoraron, y los pacientes fueron diagnosticados antes, antes de que su cáncer avanzara.
La Dra. Schrag y sus colegas decidieron probar la idea de eliminar la radiación con un estudio piloto de lo que llamó “30 pacientes valientes”. Los resultados fueron lo suficientemente alentadores como para establecer la importancia de un estudio más amplio.
El Dr. Fenock dijo que el estudio fue una victoria en más de un sentido.
“Sobre el cáncer de recto, hay escuelas de pensamiento”, dijo. “La gente cree que sabe cuál es la respuesta correcta”.
Entonces, para que el estudio sea exitoso, agregó, “los cirujanos, oncólogos y oncólogos radioterápicos deben inscribirse en el protocolo”.
Y también, por supuesto, pacientes como Oilda Peña, de 43 años, que vive en Boston. Descubrió que tenía cáncer de recto cuando tenía 38 años.
“No podía creerlo”, dijo.
Aceptó participar en el ensayo porque dijo: “Estaba motivada por la esperanza” de poder evitar la radiación y recuperarse.
Su esperanza se hizo realidad: la asignaron al azar al grupo que no tenía radiación y se tranquilizó cuando los investigadores le dijeron que la estarían observando de cerca durante cinco años. “Me dio fuerzas”, dijo la Sra. Peña, quien ahora no tiene cáncer.
“No solo haces esto por ti mismo”, dijo. Ayudas a los mejores científicos e investigadores. Te estás arriesgando, pero estás aportando algo”.